MẪU ĐIỀU TRA VÀ BÁO CÁO SỰ CỐ / TAI NẠN
PHẦN A (Hoàn thành bởi giám sát công trường / bộ phận quản lý )
KHAI BÁO
- Kiểu tai nạn / sự cố
Sự cố Sơ cấp cứu Mất thời gian Chấn thương nghiêm trọng / Chết người Tài sản
Chấn thương Chuyển viện
- Ngày và thời gian xảy ra tại nạn / sự cố: _______________________
- Ngày và thời gian báo cáo : _______________________
- Vị trí xảy ra tai nạn : _______________________
- Thông tin chi tiết về nạn nhân (nếu cần)
Tên : __________________________ Số CMND / hộ chiếu : ________
Công việc bình thường: _______________ Quốc tịch : ________
Công việc khi xảy ra tai nạn:_________
Số năm kinh nghiệm: _______________ - Tên người giám sát / Đơn vị thầu phụ: __________________
- Giải thích ngắn gọn về tai nạn / sự cố:
(Đính kèm bức vẽ minh hoạ và hình ảnh)
(Dùng thêm một tờ nếu cần thiết)
Người báo cáo: Chữ ký: Ngày & thời gian:
Dated: Rev.0 Prepared by:
Page 2 of 3
MẪU ĐIỀU TRA VÀ BÁO CÁO SỰ CỐ / TAI NẠN
PHẦN B (Hoàn thành bởi nhân viên an toàn, sức khoẻ và môi trường dự án)
ĐIỀU TRA - Mô tả về tai nạn / sự cố (Xảy ra như thế nào)
(Bao gồm các sự kiện liên tục và điều kiện thời tiết) - Hành động thực hiện ngay lập tức
- Xác định nguyên nhân của tai nạn
Thực hiện bởi: Chữ ký : Ngày & thời gian :
MẪU ĐIỀU TRA VÀ BÁO CÁO SỰ CỐ / TAI NẠN
PHẦN C (Hoàn thành bởi quản lý dự án / Quản lý an toàn, sức khoẻ và môi trường của công ty) - Đưa ra hành động để ngăn chặn trường hợp tái diễn
- Người được chỉ định để tiến hành chỉnh sửa / Hành động phòng ngừa
Tên : ________________ Chức vụ : ____________
Ngày hành động hoàn thành: ________________________________________
Theo dõi bởi:
Tên : ________________ Chức vụ : ____________ Ngày : _
